Вы здесь

Откровения с урологом

В этой статье мы поговорим о проблемах мочеиспускания, вызванных травмами и заболеваниями спинного мозга. Разделяют два типа:

1) В форме недержания мочи - невозможность удерживать даже небольшой скопившийся в мочевом пузыре объем мочи

2) В виде задержки мочи – невозможность самостоятельно выделить мочу при наполненном мочевом пузыре.

Исходя из формата нашей аудитории, люди с различными видами травмы позвоночника, следует отметить, что чаще при спинальной травме встречается задержка мочеиспускания, и только в каждом четвертом случае - нарушение по типу недержания мочи (как правило, это травма L1-L2). Нарушение чувствительности, отсутствие  позыва к мочеиспусканию, отсутствие чувства наполнения мочевого пузыря встречаются у 96% людей с полным нарушением проводимости спинного мозга и чуть больше чем у половины людей с частичным нарушением проводимости.

При недержании моча подтекает из мочевого пузыря либо неприрывно, либо капельно, либо периодически при этом пациенты с нарушениями чувствительности, отмечают какие то дополните ощущения в теле, это могут быть мурашки, увеличение спастики, повышение давления, и много другое. Обычно такие пациенты используют либо подгузники и прокладки, которые бывают и женские и мужские

,  

либо уропрезервативы – весьма удобное средство реабилитации, при котором возможен постоянный отток мочи в специальный мешок, который крепится на ноге ремешками.

 

Но зачастую пациенты не осведомлены о том, что недержание может опоржнять мочевой не полностью, а лишь частично, в таком случае часть мочи остается в мочевом пузыре и может вызвать его инфицирование. Для определения количества остаточной мочи необходимо сделать узи, обратившись к своему урологу. Если количество окажется более 20-50 мл, необходимо дополнительное отведение мочи, как при задержке.

При задержке мочи существует основная проблема в ее отведении, иначе скопившееся моча может обратным забросом поступить в почки и повредить этот жизненно-важный орган. Основная задача - подбор оптимального метода выведения мочи.

При выборе метода учитываются основные требования со стороны мочевыделительной системы:

-  сохранить накопительную способность мочевого пузыря (возможность удерживания достаточного количества мочи),

-  избежать повышенного внутрипузырного давления (переполнения мочевого пузыря мочой, нормой считается 300 мл.),

-  минимизировать риск инфицирования мочевыделительной системы,

-  а так же, важно  поддерживать нормальное состояние кожного покрова в урогенитальной области.

Способы отведения мочи:

А) Цистостома – противоестественное отверстие на передней брюшной стенке в надлобковой области, через которое устонавливается специальная трубка (катетер), для отведения мочи из мочевого пузыря, последний без методики тренировки, находится постоянно в спавшемся состоянии

Б)  Постоянный  катетер через уретру – через мочеиспускательный канал устанавливается катетер достаточно большого диаметра для выполнения функции отведения мочи приблизительно на срок 10-14 дней без замены. При этом виде отведения мочи, как и при дренировании через цистостому, моча выделяется без участи мышц мочевого пузыря и координации работы сфинктера.

Катетеры, применяемые в урологии бывают:

1. По типу фиксации в мочевом пузыре

а) на конце катетера имеется надуваемый баллон (двухходовой, трехходовой – один из ходов для раздувания баллона жидкостью, другие для отекания мочи и подачи промывочного раствора) см. картинку выше.

б) катетер без баллона (одноходовой).

   

катетеры без баллона могут иметь особые утолщения на конце, для фиксации в органе, это тип Пеццера, Малекота – грибовидное утолщение почти у самого края наконечника

2. По типу наконечника (та часть, которая вводится в мочевой пузырь)

а) тип Тиманна – изогнутый наконечник

б) тип Нелатона – прямой, закругленный наконечник   

3. По форме, количеству и расположению отверстий для дренирования на конце трубки.

Данный параметр должен учитываться в зависимости от состояния мочи, наличия сгустков и т.п., чаще актуально в ранний послеоперационный период.

4. По материалу из которого изготовлен катетер:

а) Силиконовые

б) Латексные

в) ПХВ (поливинилхлорид) (в зарубежной литературе: PTFE - polytetrafluoroethylene)

г)  комбинированные (силиконово-латексные, ПХВ различного состава, с эластомерным покрытием и т.п.)

Катетеры этой группы для целей дренирования мочевого пузыря в современной урологии используются реже…

5. Катетеры делятся на мужские, женские и детские, различны по длине и диаметру.

Цитата из «Evidence-based Guidelines for Best Practice in Urological Health Care» 2012 год:

« Определение диаметра катетера:

диаметр катетера измеряется в  Шарьерах – Charriеre, обозначение Ch или CH, также маркируемые как French Gauge – обозначение F, Fr или FG 1 мм = 3 Ch

В педиатрии используются размеры с 6 по 10 Ch

Во взрослой практике:

№ 10 – чистая моча, без хлопьев, инкрустаций/кристаллики солей

№ 12-14 - чистая моча, без хлопьев, инкрустаций/ кристаллики солей, гематурии (примесь крови в моче)

№ 16 – слегка мутная моча, незначительная гематурия без или с небольшим количеством сгустков, примесь хлопьев или слизи не сильно выражена.

№ 18 -  умеренное или выраженное количество песка,  умеренное или выраженное количество хлопьев, слизи

№ 20-24 – выраженная гематурия (примесь крови в моче), при необходимости в промывании мочевого пузыря»… коней цитаты.

ВАЖНО!!!

1) Вам необходимо предупредить медицинский персонал о наличии аллергической реакции на какой-либо из указанных компонентов состава катетера!

2) Предпочтительно использовать силиконовые катетеры Фолея, которые следует заменять каждые 2-4 недели.

Латексный катетер Фолея необходимо менять чаще – каждые 1-2 недели.

3) Следует пережимать катетер (при цистостоме, прим. автора) на 3-4 часа с последующим открытием на 15 минут для выведения мочи»

Цитаты из Рекомендаций Европейского общества урологов (ЕAUEuropeanAssociationofUrology):

1.   «Катетеризацию постоянным катетером через мочеиспускательный канал или цистостому необходимо использовать только в исключительных случаях, под обязательным медицинским контролем». 

2.    «Постоянная катетеризация существенно повышает риск раннего развития  инфекций мочевыводящих путей и других осложнений.

 

В)  Рефлекторное мочеиспускание (натуживание, постукивание, прием Креда) – приемы позволяющие добиться оттока мочи путем резкого повышения давления внутри мочевого пузыря за счет надавливания на область мочевого пузыря и сокращения мышц брюшного пресса.

ВАЖНО!!! Когда вы постукиваете в области мочевого с целью кратковременного повышения давления, это вызывает дополнительную стимуляции мышц стенок мочевого пузыря к сокращению (т.к. в этих мышцах есть рецепторы улавливающие повышение давления). При этом повлиять на плотно зажатый сфинктер (мышца, которая удерживает мочу в мочевом, это мышца промежности) вы не можете. Она подчиняется голове, так же как мышцы ног, связь с которыми при спинальной травме прервана. При самых благоприятных условиях рефлекторно после начала сокращения стенок мочевого, несколько ослабевает напряжение этого самого сфинктера.

ДЛЯ СПРАВКИ:

При специальном виде исследования КУДИ (комплексная уродинамическое исследование) можно измерить внутрипузырное давление, сокращение мышц стенок мочевого пузыря и мышц промежности. Но часто зажатость (или спазмированность) сфинктера - замка удерживающего мочу в мочевом пузыре-НЕ ослабевает, а просто со временем перерастягиваются волокна мышцы, и моче удается преодолеть это сопротивление и она вытекает. НЕ изгоняется беспрепятственно, сокращающейся стенкой мочевого пузыря, а просачивается. Помочь моче просочится можно увеличив давление в брюшной полости - тужась или надавливая на живот. Что многие и делают ошибочно принимая данный вид ЗАДЕРЖКИ мочи, за самостоятельный акт мочеиспускания! Если человек не совсем представляет механизм опорожнения мочевого пузыря, и не владеет цифрами нормального и патологического внутрипузырного давления он может оправдывать пассивное мочеиспускание, оно же более похоже на естественное! Это может оказаться коварной ошибкой! Страдают почки! Оправдать можно только тех специалистов, которые переводят на метод "выдавливания" основываясь на цифрах уродинамики, электромиографии и т.п. Т.е. убедившись, что у данного человека при выдавливании мочи ОТСУТСТВУЕТ рефлюкс - заброс мочи из мочевого пузыря в почки!

Г)  Периодическая катетеризация – метод отведения мочи через мочеиспускательный канал путем введения специального тонкого, чаше всего покрытого смазкой-лубрикантом, катетера, который удаляется сразу же после полного опорожнения мочевого пузыря.

 

В современной урологии катетеры для периодической катетеризации делят на две  принципиально отличающихся  группы.

1. Катетеры с отдельно наносимой смазкой (вазелиновое масло, ланолин или другие виды смазок). При этом варианте смазка распределяется неравномерно, т.к. наносится на часть катетера, и при проведении по уретре остается вначальных отделах канала, а в наиболее травмоопасных местах сужения мочеиспускательного канала катетер проходит без смазки травмируя слизистую, вызывая воспаление с последующим инфицированием. Если воспалительный процесс затягивается, то исходом может служить патологическое сужение мочеиспускательного канала, так называемая, стриктура уретры. Именно в связи с этим грозным осложнением метод периодической катетеризации простыми катетерами не пользовался популярностью среди урологов. И чаще всего для отведения мочи при нейрогенной дисфункции мочеиспускания применялось оперативное лечение с наложением цистостомы и установкой постоянного катетера.

2. Лубрицированные катетеры – это новая эра периодической катетеризации. Катетеры с нанесенной в заводских условиях равномерно по всей поверхности смазкой - «лубрикантом». Лубрикант - особое вещество, которое прочно зафиксировано на поверхности катетера, при контакте с водой меняет свою структуру, связывает и удерживает молекулы воды, становясь очень скользким на ощупь. Лубрицированный катетер скользит по всей длине мочеиспускательного канала без повреждения уретры.

ДЛЯ СПРАВКИ:

При использовании лубрицированных катетеров люди используют метод самокатетеризации долгие годы с минимальным, в сравнении с другими способами отведения мочи, риском развития осложнений. За рубежом методом выбора или «золотым стандартом» является интермитирующая, или периодическая, катетеризация: в начальный период после травмы устанавливается постоянный катетер в мочевой пузырь через уретру (на время оперативного лечения), затем средний медицинский персонал (медсестра) выполняет периодическую катетеризацию, параллельно нейроурологом решается вопрос о возможности перевода пациента на данный метод, выясняются все показания и противопоказания; после утверждения целесообразности назначения пациенту безопасного метода периодической самокатетеризации медперсонал обучает методике пациента и, при необходимости, его родственников. Более чем в 90% случаев человек после травмы выписывается из больницы без постоянного катетера, обученный самокатетеризации!

До сих пор в России метод периодической катетеризации распространен в 3-5%, против 95 % в Европе и развитых странах! В отечественных клиниках примерная тактика решения проблем с мочеиспусканием, предлагаемая медиками человеку, попавшему в беду такая:

В начальный период устанавливается постоянный катетер Фолея через уретру, в этот острый период на первый план выходит решение основных проблем из-за травмы, зачастую это борьба за жизнь пострадавшего. Затем, в подострый период, когда общее состояние стабилизировано, для налаживания отведения мочи в большинстве случаев  устанавливается цистостома, с которой человек выписывается домой и в дальнейшем наблюдается в мед. учреждении по месту жительства.

Цитаты из Рекомендаций Европейского общества урологов (ЕAUEuropeanAssociationofUrology):

«Интермитирующая (периодическая, прим. автора) катетеризация является «золотым стандартом» для пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря».

Что выбрать?

Доктор (уролог, нейроуролог, невролог), предлагающий пациенту тот или иной вид лечения, руководствуется стандартами, принятыми в нашей стране, международными рекомендациями (здесь надо заметить, что качество и продолжительность жизни людей после травмы позвоночника в Европе для нас остается образцом), личным опытом и степенью образованности.

Какой вывод?

 Выбирая метод отведения мочи врачи разных специальностей - нейрохирург, уролог, реабилитолог, нейроуролог (если повезет к такому попасть) - решают свои задачи на разных этапах. У каждого из них свои цели, поэтому узнайте мнение нескольких урологов на этот счет, оцените свою социальную активность и выбирайте лучшее!!

Цитата из Клинических рекомендаций «Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей», Европейская Ассоциация Урологов 2009 (Перевод – Ю.В. Алымов; научное редактирование – проф., д.м.н. Г.Г. Кривобородов)

«В зависимости от типа неврологической патологии, а также от стабильности состояния пациента с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей, детальное обследование пациента должно проводиться с интервалом в 1–2 года. При рассеянном склерозе, а также у больных в остром периоде после травмы спинного мозга, интервалы между исследованиями существенно меньше. Общий анализ мочи должен выполняться не реже 1 раза в 2 мес. Раз в полгода рекомендуется осуществлять визуальную оценку состояния верхних мочевых путей, определять форму мочевого пузыря и объем остаточной мочи. Каждый год следует проводить подробное физикальное обследование пациента, выполнять анализы мочи и крови. При выявлении каких-либо патологических изменений или отрицательной динамики следует осуществить специализированный диагностический поиск».

И обязательно пропивайте урологические препараты и травки для профилактики инфекций каждые два месяца. Употребляйте побольше жидкости и чаще двигайтесь!

ВАЖНО!!!:

Подгузники, уропрезервативы, прокладки, катетеры и наборы для самокатетеризации являются техническими средствами реабилитации, выдаваемые инвалидам бесплатно на основании Классификации технических средств реабилитации, утвержденной Приказом МТСЗ № 214н от 24.05.13г. Как и в каком количестве их вписать в ИПР, смотрите в памятке во вложении!

Для вписания таких средств в ИПР вам необходимо следующее!

Купить можно здесь -> 

 

 Если у вас возникли вопросы по этой статье или любые другие, вы можете воспользоваться простой формой в наших консультационных кабинетах!  

 

 

У Вас возникли вопросы ? воспользуйтесь нашей формой обратной связи и Мы ответим Вам.